◉ โปรดระบุชื่อ-นามสกุล

◉ โปรดระบุเบอร์โทรศัพท์

◉ โปรดเลือกปัจจัยเสี่ยงของท่าน (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

มีไข้ อุณหภูมิมากกว่า 37.5 องศา
มีอาการไอ จาม
มีอาการรับรสอาหารแย่ลง เบื่ออาหาร
มีอาการรับกลิ่นลดลง การรับกลิ่นแย่ลง
อาศัยอยู่ในพื้นที่ จังหวัดสมุทรสาคร หรือมีประวัติเดินทางกลับ/แวะพัก หรือมีผู้ใกล้ชิดเดินทางกลับ/แวะพักในจังหวัดที่ระบุข้างต้นภายในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
มีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสกับผู้ป่วยสงสัยหรือยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
ไม่มีประวัติดังข้างต้น